Vàng da do sữa mẹ, những điều cần lưu ý


Vàng da do sữa mẹ (Breast milk jaundice - BMJ) được Arias môt tả đầu tiên năm 1963. Vàng da do sữa mẹ là một loại vàng da sơ sinh liên quan đến bú mẹ, đặc trưng bởi tăng bilirubin gián tiếp máu ở trẻ sơ sinh bú mẹ, xuất hiện ngày 3-5 sau sinh, kéo dài hơn vàng da sinh lý quá 1 tuần tuổi, đạt cao nhất sau 2 tuần, sau đó giảm dần về bình thường sau 3-12 tuần và không có nguyên nhân vàng da khác. Tỉ lệ gặp 2-4% trẻ đủ tháng. Đây là tình trạng lành tính, cần phải phân biệt với vàng da do không bú mẹ hay vàng da do nuôi bằng sữa mẹ (breastfeeding failure jaundice, breast-nonfeeding, breastfeeding jaundice), xảy ra trong tuần đầu (ngày 4-7), do bú giảm dẫn đến thiếu dịch và giảm cân quá mức, 20-30% trẻ vàng da kéo dài hơn 2-3 tuần (± đến 3 tháng)

 

vang-da-o-tre-so-sinh-1.jpg

Vàng da do sữa mẹ

 

Cơ chế sinh lý bệnh:

Bệnh nguyên của vàng da do sữa mẹ vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng các yếu tố sau đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh lý bệnh :


- Chuyển hóa bất thường của một chất có trong sữa mẹ là progesterone (pregnane-3-alpha 20 beta-diol), gây ức chế uridine diphosphoglucuronic acid (UDPGA) glucuronyl transferase.


- Tăng chu trình ruột gan do tăng nồng độ hoạt tính β-glucuronidase trong ruột trẻ sơ sinh; và vi khuẩn chí trong ruột (enteric flora) trẻ bú mẹ thiết lập chậm. Beta-glucuronidase là một chất được cho là làm khử kết hợp bilirubin ruột, làm tăng khả năng hấp thu bilirubin (tăng chu trình ruột gan). Khoảng 20-40% phụ nữ có tăng beta-glucuronidase trong sữa. Ức chế quá trình khử kết hợp thông qua ức chế beta-glucuronidase có thể là một cơ chế làm giảm hấp thu bilirubin ruột ở trẻ bú mẹ.


- Tăng nồng độ acid béo tự do không no (nonesterified free fatty acids) làm ức chế glucuronyl transferase ở gan. Do sự gia tăng của lipoprotein lipase làm giữ lại khá nhiều acid béo tự do không no; các acid này tăng hấp thu qua ruột, qua gan gây ức chế trên protein Z và glucuronyl transferase. Acid béo cạnh tranh trực tiếp với bilirubin để gắn vào albumin. Tuy nhiên, các tác giả nhận thấy có trường hợp tăng lipoprotein lipase trong sữa mẹ mà con bú vẫn không bị vàng da. Vậy vàng da là do acid béo không no tự do.


- Khiếm khuyết hoạt tính men uridine diphosphate-glucuronyl transferase (UGT1A1) ở trẻ đồng hợp tử hoặc dị hợp tử đối với biến thể của hội chứng Gilbert.


- Giảm kết hợp tại gan do đột biến chất mang hòa tan - solute carrier organic anion transporter protein SLCO1B1.


- Các cytokine trong sữa mẹ, đặc biệt là interleukin (IL)-1 beta và IL-6, tăng ở những trẻ vàng da do sữa mẹ và được biết là gây ứ mật, giảm hấp thu, chuyển hóa và đào thải bilirubin.


- Tăng yếu tố EGF (epidermal growth factor) trong sữa mẹ có thể gây vàng da ở những trẻ này, do làm giảm nhu động ruột, tăng hấp thu bilirubin. EGF có tác dụng tăng trưởng, tăng sinh và trưởng thành hệ tiêu hóa trẻ sơ sinh và là yếu tố quan trọng để thích nghi sống sau sinh. EGF tăng cao trong huyết thanh và sữa mẹ được ghi nhận ở những trẻ vàng da do sữa mẹ.


- Nồng độ alpha feto-protein tăng cao thấy ở những trẻ vàng da do sữa mẹ, cơ chế vẫn chưa rõ.

 

- Cơ chế của vàng da do không bú mẹ hay vàng da do đói - “starvation jaundice” vẫn chưa được biết rõ nhưng có thể liên quan sự thay đổi hồ bilirubin (bilirubin pools), kết hợp tại gan kém hiệu quả, tăng hấp thu bilirubin từ ruột, hoặc tác động toàn thân trong việc điều hòa tế bào vận chuyển bilirubin.

 

Lâm sàng:

Trẻ vẫn phát triển tốt, tăng cân, thường rất bụ bẫm, không có dấu hiệu nhiễm trùng, không biểu hiện huyết tán, không thiếu máu, gan lách không to, phân nước tiểu bình thường.

 

Xét nghiệm:

Bilirubin máu <20mg%; chức năng gan bình thường. Trẻ bú mẹ có bilirubin cao hơn vào ngày 3 – 4 so với trẻ bú sữa công thức. Sự khác nhau mức bilirubin thường không có ý nghĩa lâm sàng. Tỷ lệ bilirubin cao nhất >12mg% ở trẻ đủ tháng bú mẹ là 12 – 13%. Nếu ngưng cho bú mẹ, bilirubin giảm nhanh chóng trong vòng 48h. Nếu cho bú lại, bilirubin tăng 2 – 4 mg% nhưng không tăng bằng lúc đầu.

 

Điều trị

• Trẻ thường có bilirubin >5 mg/dL nhiều tuần sau sinh. Mặc dù tăng bilirubin thường nhẹ và không cần can thiệp, nhưng cần theo dõi để đảm bảo không tăng nhiều. Nếu tăng hoặc tăng bilirubin trực tiếp cần tiến hành đánh giá các nguyên nhân tăng bilirubin khác gồm vàng da ứ mật. Nếu sau đánh giá, vẫn chẩn đoán là vàng da do sữa mẹ thì vẫn tiếp tục bú mẹ với hy vọng vàng da sẽ hết sau 12 tuần tuổi.

 

TD vàng da.jpg

Vàng da do sữa mẹ thường lành tính nhưng cần theo dõi sát để tránh biến chứng


• Đối với trẻ đủ tháng khỏe mạnh vàng da do sữa mẹ hoặc liên quan sữa mẹ, bilirubin từ 12-17mg%:
            - Tăng bú từ 8-12 lần/ngày và kiểm tra lại bilirubin sau 12-24 giờ.
            - Tiếp tục cho bú và bổ sung thêm sữa công thức.
            - Hiếm khi cần ngưng bú sữa tạm thời trừ khi bilirubin ≥20mg%.


• Đối với trẻ có bilirubin 17-25 mg/dL, (294-430 µmol/L), cần phải chiếu đèn.


• Cách nhanh nhất để giảm bilirubin là ngưng cho bú trong 24 giờ, cho trẻ bú sữa công thức, và chiếu đèn; tuy nhiên, đa số trẻ không cần thiết phải ngưng cho bú.


• Chất ức chế beta-glucuronidase như enzymatically-hydrolyzed casein hay L-aspartic acid được dùng để dự phòng ở trẻ bú mẹ. Tuy nhiên, cần phải nghiên cứu thêm để đánh giá mức độ an toàn và hiệu quả trong việc thúc đẩy bài xuất bilirubin qua phân, và do đó làm giảm bilirubin máu. Hiện nay vẫn chưa khuyến cáo dùng thuốc này cho trẻ vàng da sữa mẹ


• Đun sữa mẹ 56oC sẽ hủy tác dụng của lipoprotein lipase. Cách đun: Vắt sữa mẹ vào bình, sau đó cho vào nồi nước sôi đã tắt bếp, để khoảng 15-20 phút rồi cho bé bú.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Camilia R. Martin & John P. Cloherty (2008), Neonatal Hyperbilirubinemia, Manual Neonatal Care, 6th, Lippicott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp. 181-212.
2. Prashant G Deshpande (Mar 27, 2014), "Breast Milk Jaundice", from:
http://emedicine.medscape.com/article/973629-overview….
3. Ronald J Wong & Vinod K Bhutani (Oct 2012), "Pathogenesis and etiology of unconjugated hyperbilirubinemia in the newborn", from:
http://www.uptodate.com, Version 20.3

 

Dr.Tuấn Anh         

 

Hỗ trợ trực tuyến

 BS. PHẠM TUẤN ANH

 

Hotline: 0974.140.986

                 0128.668.6333

 

Thời gian làm việc 08h - 19h00 phút

 

Email: dr.tuananh.vsh@gmail.com

Sơ đồ đường đi

Fanpage facebook
Lượt truy cập